湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅

关于印发《湖南省城镇职工基本医疗保险

异地就医住院医疗费用联网结算预付金

管理办法》的通知

湘人社发〔2017〕14号

HNPR—2017—13004

各市州人力资源和社会保障局、财政局：

　　为切实做好我省城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算工作，更好地保障城镇职工基本医疗保险权益，根据《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），结合我省实际，省人力资源和社会保障厅、省财政厅制定了《湖南省城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算预付金管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。　　

　　湖南省人力资源和社会保障厅  

　　湖南省财政厅  

　　2017年2月20日 

湖南省城镇职工基本医疗保险异地就医

　　住院医疗费用联网结算预付金管理办法

　　第一条 为切实做好我省城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算工作，更好地保障城镇职工基本医疗保险权益，根据《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），结合我省实际，制定本办法。

　　第二条 城镇职工基本医疗保险异地就医联网结算预付金（以下简称预付金）是指全省各统筹区城镇职工参保人员省内跨统筹区以及跨省异地就医住院治疗需预先支付的医疗保险基金。

　　第三条 预付金额度（含区县统筹区）由湖南省医疗工伤生育保险管理服务局（以下简称省医保局）核定。预付金省内跨统筹区部分（以下简称省内预付金）以上年度本市州第三季度省内异地就医清算资金为标准核定额度；预付金跨省部分（以下简称跨省预付金）以上年度平均两个月本市州跨省异地就医实际发生费用为标准核定额度。

　　第四条 预付金额度按年核定，每年清算一次。下年度预付金核定额度低于或等于上年度预付金上解额度的统筹区，维持上年度上解额度不变，无需上解；下年度预付金核定额度高于上年度预付金上解额度的统筹区，按超出部分上解。

　　第五条 预付金由市级经办机构统一上解。各市州应于每年2月底前完成预付金的划拨上解工作，方可开展本年度异地就医直接结算业务。

　　第六条 建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%，为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上，为红色预警，启动预付金紧急调增流程。

　　第七条 当预付金使用率出现红色预警时，省医保局根据异地就医基金支出情况提出调增的额度，并向市州经办机构下达《______市（州）异地就医预付金额度紧急调增通知书》（见附件）。

　　第八条 市州经办机构接到省医保局下达预付金紧急调增通知书，应于通知规定时间内完成划拨上解工作。

　　第九条 在规定期限内未收到市州上解的预付金或预付金紧急调增资金、清算资金，省医保局可暂停市州省内异地就医联网结算业务，并向部级经办机构提出暂停参保地跨省异地就医直接结算的申请。

　　第十条 预付金制度是解决参保人员异地就医住院治疗清算资金周转困难问题，每月发生的异地就医联网结算费用仍按月进行清算。

　　第十一条 异地就医费用清算是指医疗保险经办机构之间的按月进行费用清算行为。就医地和参保地医疗保险经办机构每月25日和次月5日前完成上月定点医疗机构异地就医医疗费用初审和复审工作，逾期不审者默认通过。省级异地就医结算中心在每月15日计算出各市、州医疗保险经办机构应收和应付的医疗费用，生成上月审核的全省医疗保险异地就医清算汇总和明细表，下发清算书面通知。市（州）异地就医结算中心在收到清算通知书15日内完成与省级异地就医结算中心和县（市、区）医保经办机构的费用清算工作，不得拖欠。

　　第十二条 建立预付金账户，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。严格实行财政请款制度，任何单位和个人不得挪作他用。

　　预付金账务处理，各统筹区经办机构上解预付金时记暂付款，省医保局收到时按市州明细记暂收款；异地就医结算费用按收付实现制原则进行账务处理，省医保局拨付医疗机构医疗费用时按市州明细冲销暂收款，各统筹区经办机构按实际发生的异地就医费用上解并确认待遇支出。

　　第十三条 市州医疗保险经办机构可参照本办法，建立市内跨区县异地就医直接结算预付金制度。

　　第十四条 本办法自2017年4月1日起施行。

　　附件：____市（州）异地就医预付金额度紧急调增通知书（略）