您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，特开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。

说明：本问卷共有五页，请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。

1.您的年龄：

    60-69岁 70-79岁 80岁以上

2.您的性别：

男 女

3.您的户口性质是：

农业户口 非农业户口

4.您的现居住地是否与户籍所在地相同吗？

是 否

5.您来此地居住的原因是：

经商、工作 跟随子女流动 跟随配偶流动 投亲靠友 其它

6.您的文化程度：

不识字 小学 中学 高中 大学大专 大学大专以上

7.您是否有宗教信仰：

是  否

8.您的身体情况：

健康 患有慢性病

9.您是否吸烟：

是  否

10.您是否喝酒：

从不喝 偶尔喝一点 经常喝 每天都喝

11、您现在是否工作：

退休在家 退休返聘 在外做点小买卖 给别人打工

12.60岁前主要从事什么工作：

机关事业单位  企业 个体 务农家务 其它

13.您家庭成员之间感情如何：

很好 比较好 一般 较不好 很不好

14.子女数量：（如果选“无”请跳到第17题）

无 1个 2个 3个以上

15.现在是否与子女同住：

是 否

16.您的子女是否在本市：

是 在本市，但是距离较远 子女均在外打工

17.您是否拥有特困证明：

拥有 不拥有

18.您的经济来源：（可多选）

退休工资(或养老金) 子女提供生活费 政府或社会资助 养老保险 其它

19.家庭人均月收入：

300元以下 300－799元 800－1499元 1500元以上

20.您每月能够承受的养老费用：

1000元以上 800-999元 550-799元 每月300-550元

21.您是否办理了医疗保险：

有，在农村办理的 有在城市办理的 没有医疗保险但是有办理其他种类保险   没有

22.您生病了怎么办：

只要有病就去医院 大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药 去社区保健所 找医生来家看病 听之任之

23.您生病了谁陪同您去医院或保健所：

老伴 儿女 保姆 社区养老服务人员 社区干部 邻居 自己去

24.您遇到困难最先想到向谁求助：

家人 其他亲戚或邻居 朋友 社区 其他人

25.您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择“社区居家养老”请直接回答23、24题，如果选择了“社区居家养老”请按顺序回答，并跳过23、24题）

 居家养老(子女养老) 社区居家养老 老年公寓福利院、敬老院 其它

26.下面养老模式中，您更喜欢哪种：

居家养老(子女养老) 社区居家养老 老年公寓 福利院、敬老院 其它

27.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：

    满意 一般 不满意 ④没有享受

28.社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：

 清楚 知道 了解一点

29.在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？

会 不会 不清楚

30.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）

钟点工 日间照料 休闲娱乐 健身、保健 知识讲座 其他

31.您需要哪些养老服务项目：（可多选）

家政 餐饮 康复 聊天 健身 娱乐 医疗保健 其他

32.您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）

举办兴趣培训班等 老年活动中心( 老年交流) 不知道有什么服务其他

33.您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）

举办兴趣班、培训班等 专设老年交流活动、老年互学活动等不清楚 其他

34.你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）

     家政服务 日常生活理财 医疗保健指导 聊天解闷、心理开导 其它

35.为您提供服务人员的年龄（如没有服务人员可跳过此题）

20—30 30—40 40—50 50—60

36.您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业：

服务很好 一般，不是很及时很到位，但是总体说还过得去 工作十分不负责任。

37.您对目前养老体系和设施建设的现状：

满意 比较满意 一般 较不满意 很不满意

38.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）

健全服务设施 提高工作人员素质 完善服务项目 其他

感谢您的支持与参与，祝您身体健康，合家欢乐，万事如意！