湖南省医疗保障局关于公开征求《湖南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则(征求意见稿)》意见的通告

为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为,动员社会力量参与医疗保障基金监督,维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益,根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》(医保办发〔2022〕22号),结合我省实际,我局起草了《湖南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则(征求意见稿)》,现公开向社会征求意见。如有意见建议,请于2025年10月12日前通过电子邮件、信函等形式反馈至我局基金监管处。

联系人:周鹏翔

电  话:0731-84900442

邮  箱:1263702652@qq.com

附件:湖南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则(征求意见稿)

湖南省医疗保障局

2025年9月18日

附件

湖南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

(征求意见稿)

第一章  总则

第一条 为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为,动员社会力量参与医疗保障基金监督,维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益,根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》(医保办发〔2022〕22号),结合我省实际,特制定本细则。

第二条 自然人(以下称举报人)向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索,经查证属实应予奖励的,适用本细则。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的,参照本细则执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励,参照本细则执行。

第三条 各级医疗保障行政部门负责本辖区内违法违规使用医疗保障基金的举报奖励工作。

上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报,由两个及以上地区医疗保障行政部门分别调查处理的,相应地区医疗保障部门分别就本辖区内违法违规使用医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条 各级医疗保障行政部门设立举报奖励专项资金,按照分级预算、属地管理、专款专用原则,纳入同级医疗保障行政部门预算,并接受财政、审计、监察等部门的监督监察。

第五条 各级医疗保障部门应当向社会公布举报电话,同时扩充网站、信件、电子邮箱、APP等举报渠道,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。

各级医疗保障部门收到举报后,应当按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》(国家医疗保障局令第5号)有关规定及时处理。

第二章  奖励标准

第六条 举报奖励根据举报证据与违法违规事实查证结果,分为如下三个等级:

一级:提供被举报对象的详细违法违规事实、线索及直接证据,协助查处工作,举报内容与违法违规事实完全相符。

二级:提供被举报对象的违法违规事实、线索及部分证据,不直接协助查处工作,举报内容与违法违规事实相符。

三级:提供被举报对象的详细违法违规事实或线索,不能提供相关证据或协助查处工作,举报内容与违法违规事实基本相符。

第七条 医疗保障行政部门对符合《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》(医保办发〔2022〕22号)奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励,最高不超过20万元,最低不少于200元。具体奖励标准如下:

属于一级举报奖励的,按照案值的10%给予奖励。

属于二级举报奖励的,按照案值的5%给予奖励。

属于三级举报奖励的,按照案值的3%给予奖励。

违法违规行为不涉及相关金额,但举报内容属实的,可视情形给予适当奖励。

第三章  奖励程序

第八条 对符合本细则规定的奖励情形的举报事项查证办结后,医疗保障行政部门应在作出处理决定之日起10个工作日内,启动举报奖励工作。

第九条 医疗保障行政部门应按照《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》(医保办发〔2022〕22号)的有关规定规范举报奖励审批和发放工作。对符合奖励条件的,填制《湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖励审批表》(见附件1),按照权限和程序审批后,向举报人发出《湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖励通知书》(见附件2),告知举报人举报奖励领取程序和途径。

医疗保障行政部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金。

第十条 举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内,到医疗保障行政部门指定地点领取奖金。

第十一条 因举报人原因无法取得联系,或举报人逾期不领取奖金,视同放弃领取奖金。

第十二条 举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖励通知书》领取奖金。

第十三条 举报人或者代领人领取奖金时,应当在《湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖金领取凭证》(见附件3)上签名,并注明居民身份证或者其他有效证件的号码。

《湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖励审批表》《湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖励通知书》《湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖金领取凭证》和委托人的授权委托书由医疗保障行政部门妥善保存。

第四章  监督管理

第十四条 各级医疗保障行政部门支付举报奖金时,应当严格审核,防止骗取冒领。

第十五条 各级医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

第十六条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。构成犯罪的,移送司法机关处理。

第五章  附则

第十七条 本细则自印发之日起执行。《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅关于印发〈湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则〉的通知》(湘医保发〔2022〕15号)同时废止。

附件:1.湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖励审批表

2.湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖励通知书

3.湖南省举报违法违规使用医疗保障基金奖金领取凭证