附件4

交通运输工程监理工程师注销注册申请表

姓名
性别
民族
照片

（二寸白底）
出生日期
专业技术职务
证件类型
证件号码
手机号码
电子邮箱
固定电话
通讯地址
最高学历	毕业院校
毕业日期
专业
学历
学位
资格证书	证书类别
报考省份
证书管理号（证书编号）
批准日期
工作经历	起止日期	工作单位	职务及职称
聘用单位	单位名称
统一社会信用代码
单位性质
工商（法人）注册地
企业资质与等级
聘用工作起止日期
经办人
联系电话
通讯地址
邮政编码
注册信息	开始从事监理

工作的年份
工作省份
注册证书编号
注册起止日期
注册类别	□公路工程 □水运工程	注册省份
申请注销原因
本人承诺

本人已认真阅读《交通运输工程监理工程师注册管理办法》（交通运输部令2024年第3号）及有关规定，理解并严格按照有关要求申请办理注销；本人填写和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，接受有关交通运输主管部门的监督管理及其委托单位的核查，愿意承担虚假承诺的责任，并接受相应处理。

申请人（签字）： 年 月 日

备注：申请注销注册时提供的身份证明，应当为申请人身份证件及本人手持身份证件的半身照片，照片清晰、无遮挡且能读取身份证件号码。