附件1

湖南省生态环境工程技术中心建设

申 请 表

湖南省生态环境厅

二Ｏ二三年制

填 表 说 明

本申请适用范围：为申请组建湖南省生态环境工程技术中心而设计；

本《申请表》是申报湖南省生态环境工程技术中心的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖红色公章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位；

申报单位及工程技术中心名称必须填写全名；

本申请书填好后与建设方案、附表、附件资料一律按A4标准大小（原件除外）统一装订，一式两份；另外还需要提供《申请表》及《湖南省生态环境XXX工程技术中心建设方案》的电子版文档；

本表中依托单位系指工程技术中心的组建单位。主管单位指依托单位的行政主管单位。推荐单位指市州科技局和省级行业行政主管单位等。本表中的术语含义请认真阅读《湖南省生态环境工程技术中心认定办法》。

主要附件材料包括：

——推荐的工程技术中心主任和主要研究人员职称、学历；

——现有主要设备仪器清单；

——申报单位上年度通过审计的财务报表；

一、工程技术中心建设基本信息

中心名称
组建时间	通信地址
联系人
联系电话
E_mail
组建方式	①独立组建(

②联合组建(	机构性质	①独立法人 (

②非独立法人(
组建单位（可加行）
技术领域
主要

研究

方向

实验室面积(平方米)	设备总值(万元)	单价十万元以上设备台件数
中心固定人才情况	职工总数
本科以上人员
管理人员
技术研究人员
高级职称
从业上岗人员
工程技术中心技术负责人情况	姓名
出生年月
专业
职务
职称
最后学位

二、依托单位基本情况及申报条件

单位名称
上级主管单位
通讯地址
邮 编
法人代码	□□□□□□□□□	所在地代码	□□□
单位法定代表人情况	*姓名	性别	出生年月	最高学历	身份证号码	电话（含区号）
*联系人
*电话
传 真
单位特性	□□

1、企业 2、高等院校 3、科研机构

□□□企业注册登记属性(请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填三项) 01. 国有企业 02．集体企业 03．有限责任公司

04. 股份有限公司 05. 私营企业 06. 港澳台商投资企业 07. 外商投资企业 08.其他企业
职工总数
其中本科以上人员
其中研究开发人员
上年末资产总额
上年末固定资产总额
上年度收入总额
上年度支出总额
代表性高技术成果产品	获奖、应用及效益情况
主要工程技术负责人
姓名	职务及职称	年龄	专业	技术专长

拥有的部分工程业绩

序号	工程项目名称	工程类别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

依托单位已具备的申报条件

简述拟组建工程技术中心的主要技术特点及优势。
三、建设工程技术中心的背景和必要性

四、建设工程技术中心的实施方案

4.1建设工程技术中心的主要目标和任务

4.2拟组建工程技术中心的管理机制

工程技术中心的运行方式：

目前已建立的管理制度：
4.3建设内容和规模

4.4建设经费预算

计划总投资
已完成投入
计划新增

投入	合计
其中：设备投入
场地投入
运行费用投入
研究费用投入
计划新增

投入来源

类别	经费	到位情况
单位自筹
依托单位投入
政府其它资助
其他
年度经费

投资计划	年度	投入经费	用途	来源
第一年度
第二年度
第三年度

本年度计划安排及预期目标水平

附表

表1：工程技术中心主要人员名单

序号	姓名	性别	出生年月	学历	专业	职称	职务	岗位	人事档案关系所在单位	联系电话
注：固定人员是指每年在本工程技术中心工作时间不少于8个月的人员。岗位包括管理、研究、技术开发、工作人员等。客座人员在“人事档案栏目”中标注※

表2：工程技术中心专家指导委员会名单

序号	职务1	姓名	性别	出生年月	学历	专业	职务2/职称	工作单位	联系电话
注：职务1指在专家指导委员会中担任的职务；职务2指在工作单位中所担任的职务。

表3：承担项目及中心开放项目一览表

序号	项 目 名 称	项目来源	负责人	起止时间	合同经费	进展情况

表4：主要研究成果一览表

时间	成 果 名 称	完成时间	负责人	排名	类别	成果水平	成果应用	经济效益（万元）

表5：现有主要设备一览表

序号	设备名称	规格型号	生产厂家	生产

日期	购买日期	账面原值（元）	账面净值（元）	使用

情况
1

依托

单位

意见	（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。）

负责人签字： （公章）

年 月 日