附件4

湖南省生态环境工程技术中心建设

验收申请表

中心名称：

技术领域：

依托单位（盖章）：

批准建设文号：

建设起止时间：

年 月 日

湖南省生态环境厅

中心名称
批准建设文号
申报及建设起止时间	申报时间	建设起止时间
依托单位
单位地址
法定代表人	姓名	出生年月	电话	身份证号码
工程技术中心主任	姓名	专业	职务	职称	电话
联系方式	部门	联系人	职务	电话
依托

单位

意见	（对验收材料的真实性进行承诺）

负责人签字： （公章）

年 月 日